Capítulo 9. Expediente clínico electrónico y sistemas de información

EXPEDIENTE CLÍNICO: Conjunto de información y datos personales de un paciente que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica.

Es una síntesis bibliográfica médica de la vida del paciente en la cual se analiza el estado físico en general

Costa de:

• Documentos escritos
• Documentos gráficos
• Documentos imagenológicos.
• Documentos electrónicos
• Documentos magnéticos
• Documentos electromagnéticos
• Documentos ópticos

También de:

• No. único de identificación
• Historia clínica
• Nota de evolución
• Nota de interconsulta
• Nota de traslado/ referencia.
• Nota preoperatoria
• Nota posoperatoria
• Nota posanestésica, vigilancia y registro anestésico.
• Nota de egreso o alta voluntaria
• Hoja de enfermería
• Resultados de laboratorio y gabinete
• Carta de consentimiento informado
• Hoja de notificación al ministerio público
• Registro de transfusiones sanguíneas o derivados
• Hoja de trabajo social
• Nota de defunción

OBJETIVOS QUE PERSIGUE LA ELABORACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO:

1. Asistencia y epidemiológicos
2. Investigación
3. Docencia
4. Evaluación de calidad en la atención
5. Administrativos
6. Jurídico-legal

El médico  estadounidense Lawrence Weed propuso el expediente clínico orientado en problemas, cuyos componentes son:

• Datos iniciales (sociales, preventivos y médicos)
• Lista de problemas
• Planes de actuación
• Hojas de motorización.

Cada problema debe analizarse con base en la mnemotecnia SOAP.

• Subjetivo- Lo que el paciente refiere.
• Objetivo- Lo que el médico observa.
• Análisis- Lo que el médico analiza o razona.
• Plan- Lo que se piensa hacer para resolver el problema.

EXPEDIENTE CLÍNICO ELECTRÓNICO.

Con el avance de la medicina y la incorporación de las tecnologías de la información y la comunicación inicia el uso de los expedientes clínicos electrónicos. Esto gracias al médico Weed en 1967,

Los ECE deben integrarse a los sistemas de información y en conjunto perseguir los siguiente propósitos:

• Centrar la atención de la salud en el paciente.
• Proporcionar una herramienta tanto cualitativa como cuantitativa  que favorezca la mejora de la atención a la slaud de los pacientes y el desarrollo de las instituciones de salud.
• Ofrecer atención a la salud de la población en diferentes ubicaciones geográficas.
• Apoyar la toma de decisiones en la relación médico-paciente.

FUENTE BIBLIOGRÁFICA:

• "Informática biomédica". SÁNCHEZ, Mendiola Melchor, MARTÍNEZ Franco Adrían Israel. Editorial Elsevier. Segunda edición. Pág. consultadas: 109-124